jokk77

中時電子報2018年7月6日 上午5:50
台大醫院日前爆出加護病房洗腎接錯管事件，導致6名洗腎病患者誤用自來水，其中2人死亡，引發社會爭議。北市衛生局邀專家調查，5日公布結果，衛生局表示，2起死亡個案雖無證據顯示與接錯管有關，但操作人員確有疏失，台大醫院未盡督導責任，依違反《醫療法》開罰10萬元。

台大醫院加護病房今年5月25、26日發生血液透析管路錯接事件，護理人員誤把自來水當成RO逆滲透水使用，導致6名病患受影響，北市衛生局日前受理展開調查，邀相關人員到市府說明。

衛生局昨公布調查及裁處結果指出，死亡個案雖無直接事證證明與接錯管有關，但操作人員確實有疏失，依《醫療法》規定「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規執行業務」，違者可處5萬至25萬元罰鍰。

衛生局表示，依過往裁罰標準，首次違規一般處5萬至15萬元罰鍰，而台大醫院為醫學中心，應對病人安全、醫事人員管理較一般醫院更嚴謹，因此開罰10萬元。

衛生局說，院方護理人員發現後循院內機制通報，使院方得以第一時間監控病人狀況、與家屬溝通及改善院內相關設備，並對其他醫院達到警示效果，正面積極處理態度仍予肯定。

台大醫院發言人王亭貴表示，院方尊重、接受裁罰，不會提申復，同時也會檢討監督不周之處，台大向來就是錯了就改。

事件發生後，院內同時進行系統性檢討，將全院加護病房兩種出水口接頭，更換為具有防錯措施，任何人均無法誤接，避免相同錯誤再次發生。