健保、商保一起揪詐保 衛福部籲勿以身試法
聯合新聞網 2018/12/22 08:30
記者羅真／台北報導 花蓮日前傳出一家五口涉嫌長期裝病詐保，十年內領走3000萬元醫療險理賠金，其中兩名涉案人遭羈押禁見。衛福部健保署表示，健保署與財團法人保險犯罪防制中心（保險犯防中心）長期合作，比對保戶就醫資料、揪出不法，涉案者光在健保方面就會被罰詐領金額20倍的罰鍰，商保賠償與連帶法律責任則另計，呼籲切莫以身試法。
衛福部健保署違規查處室副組長黃拱恆說，花蓮一案源於保險犯防中心發現，該戶人家就醫頻繁、持續領取高額給付，10年領走3000萬元。犯防中心將線索提供給檢方，檢方隨後找來健保署提供專業意見、指出疑有不法之處，順利向法官申請到搜索票與監聽票，加上警方全力配合，全案才漸漸水落石出。
黃拱恆說，健保署本就會核扣不合理的健保給付，因此有心詐領醫療保險的人，可能在少部分醫療項目申請健保給付，另部分則自費並申請商業保險理賠，此時健保署單就民眾的健保紀錄並無法察覺有異。
有鑑於此，健保署與商業保險的犯防中心進行資料交換，提升詐保警示機制，近來合作更頻繁。簡單地說，兩邊資料一一比對，就能發現特定保戶在某個時間點至特定醫院科別就醫，同時申請健保給付與商業保險理賠，若此時以生病情形去檢視申請的醫療資源、醫療給付，發現不合理，就能進一步往下追查。
黃拱恆說，若醫療院所勾結民眾詐領，健保署會依健保法第81條追回費用，並處以最高20倍的罰鍰，並依違規情節祭記點或停止合約關係；即使醫療院所宣稱沒有參與，若健保署認定其把關過於鬆散、仍應負責任，也會依法追討與開罰。若民眾自身觸法，健保方面則依法開罰最高20倍的罰鍰，商保賠償與連帶法律責任則另計。
健保署統計，今年1到10月共計有280家機構涉及不當領取1.4億元，其中包括18家醫院、114家西醫診所、53家牙醫診所、14家中醫診所、64家藥局與17家其他類機構。健保署除了追回1.4億元，另依法開罰共計1.7億元。
